Desospitalização segura e continuidade do cuidado
Atualizado: 31 de ago.
Da admissão à alta: preparar a saída também é cuidar.
Quando começa a alta de um paciente?
Quando o médico comunica a alta?
Na visita multiprofissional?
Quando a família é avisada?
Quando o paciente deixa o leito?
Ou desde a admissão?
A alta segura começa na admissão.
Alta não é sinônimo de desospitalização.
Alta hospitalar: decisão de que a permanência hospitalar não é mais necessária.
Desospitalização segura: processo organizado para que o paciente deixe o hospital com condições para a continuidade do cuidado.
Continuidade do cuidado: capacidade de manter, após a saída, aquilo que ainda precisa acontecer para aquele paciente.
O nosso assunto começa dentro do hospital, mas não termina na porta dele.
Uma saída mal planejada pode resultar em:
dúvidas sobre medicamentos;
perda de seguimento;
dificuldade para realizar cuidados em casa;
procura desnecessária por pronto atendimento;
retorno precoce;
reinternação evitável;
insegurança do paciente e da família;
ruptura da continuidade assistencial.
Alta não é apenas destino. Alta é transição.
A lógica que precisamos inverter
Modelo reativo: Internar - tratar - decidir alta - começar a organizar a saída.
Modelo planejado: Internar - identificar necessidades - tratar + preparar - organizar continuidade - alta segura.
Nem todo paciente precisa do mesmo planejamento.
Alguns pacientes têm uma alta relativamente simples. Outros apresentam fatores que exigem preparação antecipada:
idade e fragilidade;
dependência para atividades;
limitações cognitivas;
múltiplos medicamentos;
dispositivos;
necessidade de curativos;
ausência ou dificuldade de cuidador;
vulnerabilidade social;
necessidade de outros serviços após a alta.
Planejar alta igualmente para pacientes diferentes também pode gerar risco.
Identificar precocemente quem precisará de mais ajuda.
Na admissão, algumas perguntas já podem sinalizar complexidade:
Como esse paciente vivia antes?
Com quem mora?
Quem cuida?
Era independente?
Usava quais recursos?
O que provavelmente precisará quando sair?
Não é necessário saber todas as respostas.
É necessário começar a fazer as perguntas cedo.
A desospitalização não começa quando o paciente está pronto para sair. Começa quando a organização percebe que, em algum momento, ele precisará sair.
A alta é uma construção multiprofissional.
Quem é responsável pela alta?
Alta médica ≠ processo de alta concluído.
Uma decisão clínica pode estar estabelecida e ainda existirem necessidades para uma saída segura.
Por exemplo:
orientação;
medicamentos;
equipamentos;
cuidador;
transporte;
continuidade de tratamentos;
encaminhamentos;
organização domiciliar.
Estar clinicamente apto não significa necessariamente estar preparado para sair.
O plano terapêutico precisa enxergar a saída.
Durante a internação, além de perguntar:
O que precisamos fazer por esse paciente hoje?
É importante perguntar: O que ainda precisa acontecer para que ele possa continuar seu cuidado com segurança fora daqui?
A equipe multiprofissional e a desospitalização.
Em torno do paciente
Corpo Clínico - Enfermagem - Farmácia - Fisioterapia - Nutrição - Serviço Social - Psicologia - Outros profissionais
E no centro
PACIENTE + FAMÍLIA/CUIDADOR
Quando cada área prepara sua própria alta.
Pode acontecer:
informações divergentes;
orientações duplicadas;
lacunas;
decisões não compartilhadas;
paciente recebendo muita informação no último momento;
família sem saber qual orientação priorizar.
Várias orientações não significam necessariamente uma orientação integrada.
O Huddle também pode olhar para a saída.
Além das questões assistenciais do dia:
Quem possui previsão de alta?
Quais são as pendências?
Existe barreira identificada?
Quem precisa atuar?
A família já está sendo preparada?
Existe dependência de serviço externo?
Não criar outra reunião. Usar melhor os espaços que já existem.
Previsão de alta não é promessa.
Isso é importante.
Previsão de alta serve para:
organizar equipe;
antecipar necessidades;
preparar paciente e família;
acionar recursos;
identificar barreiras.
Prever não significa garantir. Significa planejar.
O perigo do “vamos ver isso quando tiver alta”.
Quando a alta é confirmada:
Agora precisamos chamar o serviço social.
Agora precisamos ensinar o cuidador.
Agora precisamos solicitar o equipamento.
Agora precisamos organizar o transporte.
Talvez o problema não seja a demora da alta.
Talvez seja quando começamos a prepará-la.
O que fazemos nas últimas 4 horas da internação que poderíamos ter começado 48 horas antes?
Preparar paciente e família.
Orientar não significa preparar
Registro comum: Paciente e acompanhante orientados.
Mas isso responde apenas: Nós falamos.
Não responde: Eles compreenderam?
A quantidade de informação no momento da alta.
Imagine receber, em poucos minutos:
receita;
novos medicamentos;
suspensão de outros;
retorno;
dieta;
curativo;
restrições;
sinais de alerta;
encaminhamentos;
documentos.
E ainda estar ansioso para ir embora.
O problema nem sempre é falta de orientação. Às vezes é orientação demais, tarde demais.
Educação para alta é processo.
Durante a internação:
Orientar - demonstrar - permitir participação - verificar compreensão - reforçar - registrar.
Não concentrar tudo na saída.
Teach-back: uma ferramenta simples.
Em vez de: Entendeu?
Experimentar: Só para termos certeza de que explicamos bem, pode me contar como fará quando chegar em casa?
A responsabilidade muda de: Será que ele entendeu?
Para: Será que nós conseguimos explicar?
O cuidador também precisa ser preparado.
Ter cuidador identificado não significa ter cuidador capacitado.
Perguntas importantes:
Ele sabe o que precisará fazer?
Consegue fazer?
Teve oportunidade de aprender?
Tem condições físicas/emocionais?
Conhece os sinais de alerta?
Sabe a quem recorrer?
O que o paciente precisa levar além dos documentos?
Conhecimento.
Saber:
o que aconteceu;
o que mudou;
o que deverá fazer;
o que não deverá fazer;
quais cuidados manter;
quando procurar ajuda;
onde continuará o acompanhamento.
Cuidado centrado na pessoa também aparece na alta.
Uma alta tecnicamente adequada pode ser inviável para aquela realidade.
Por isso: Qual é a capacidade real desse paciente e dessa família de executar o plano proposto?
A pergunta antes da saída: Se este paciente sair agora, o que poderá dar errado nas próximas 24–72 horas?
Conectando a desospitalização diretamente à segurança.
Transição e continuidade do cuidado.
O hospital termina. O cuidado não.
O paciente pode seguir para:
Domicílio, APS, atenção domiciliar, reabilitação, ILPI, outro hospital, ambulatório especializado.
A responsabilidade muda.
A necessidade de informação permanece.
Transições são pontos vulneráveis.
Quando o cuidado muda de mãos, podem ocorrer:
perda de informação;
informação incompleta;
duplicidade;
atraso;
interpretação equivocada;
ausência de responsabilização.
Toda transição precisa de comunicação segura
O que precisa atravessar a porta junto com o paciente?
Não apenas o paciente e uma receita.
Também precisam seguir, conforme aplicável:
informações relevantes;
plano de continuidade;
medicamentos;
cuidados necessários;
riscos;
dispositivos;
pendências;
exames/resultados;
retornos;
sinais de alerta.
Encaminhar não é garantir continuidade.
Orientado procurar...
Encaminhado para...
Essas frases podem significar muito pouco.
O paciente consegue acessar aquilo para o qual foi encaminhado?
A responsabilidade pode mudar, mas não pode desaparecer
Uma boa transição responde:
Quem continuará?
O que continuará?
Quando?
Onde?
Com quais informações?
Informação fragmentada = cuidado fragmentado.
Se cada ponto da rede conhece apenas uma parte da história, o paciente frequentemente se transforma no mensageiro do próprio cuidado.
E nem sempre ele tem condições para exercer esse papel.
Reconciliação das informações.
O que o paciente fazia antes?
O que aconteceu durante a internação?
O que mudou?
O que deverá continuar depois?
As informações precisam conversar.
Continuidade não significa ausência de problemas
Significa que, quando o paciente deixa um ponto de cuidado, existe clareza sobre o próximo passo.
Barreiras à desospitalização.
O paciente está de alta, MAS...depois aparecem:
...aguarda transporte....aguarda cuidador....aguarda equipamento....aguarda medicação....aguarda avaliação....aguarda documentação....aguarda vaga/serviço.
Dar nome aos desvios
Classificar, por exemplo:
Clínicas, assistenciais, sociais/familiares, administrativas, externas/rede
Isso permite sair do: a alta atrasou.
Para: por que nossas altas estão atrasando?
Alguns entraves são externos. Outros não.
O hospital não controla toda a rede.
Mas pode controlar:
· identificação precoce;
· comunicação;
· acionamento oportuno;
· organização interna;
· acompanhamento das pendências;
· escalonamento.
Não controlar a causa não significa não gerenciar o risco.
A permanência desnecessária também possui consequências.
· exposição a riscos hospitalares;
· perda funcional;
· impacto emocional;
· ocupação desnecessária do leito;
· impacto no fluxo;
· dificuldade de acesso para quem precisa internar.
Desospitalizar rápido × desospitalizar bem.
Não são objetivos opostos.
O objetivo não é: tirar o paciente do hospital mais cedo.
É: evitar permanência desnecessária sem produzir uma saída insegura.
O equilíbrio
Segurança + oportunidade + continuidade + capacidade da rede + realidade do paciente
É nesse equilíbrio que acontece uma boa desospitalização.
Como saber se estamos fazendo bem?
O que podemos acompanhar?
Não é necessário utilizar todos:
· tempo médio de permanência;
· permanência prolongada;
· previsão de alta;
· barreiras à alta;
· retorno precoce ao PS;
· reinternação não programada;
· atraso por questões internas;
· atraso por questões externas;
· compreensão das orientações.
Tempo de permanência sozinho conta pouco.
5 dias.
É muito? É pouco?
O número isoladamente não explica:
complexidade;
necessidade;
barreiras;
oportunidade perdida;
capacidade da rede.
Mais importante que medir é perguntar.
Por que aconteceu?
É recorrente?
Onde está a barreira?
Está sob nossa governabilidade?
O que podemos antecipar?
Precisamos envolver alguém?
Reinternação: nem toda é evitável.
O indicador não deve ser utilizado automaticamente como sinônimo de falha.
Mas uma reinternação pode provocar uma pergunta valiosa:
Havia algo na transição anterior que poderíamos ter feito diferente?
A desospitalização como aprendizado.
As dificuldades de alta mostram muito sobre:
integração da equipe;
organização dos processos;
comunicação;
relação com a rede;
educação do paciente;
planejamento do cuidado.
A alta também é um espelho da organização.
Exemplo de desospitalização insegura.
Sra. Maria vai para casa, 72 anos.
Após alguns dias de internação, encontra-se apta para alta.
Mora com o marido, de 76 anos.
Durante a internação:
houve alteração de medicamentos;
passou a necessitar de curativo;
apresenta alguma dificuldade de mobilidade;
deverá manter acompanhamento após a alta.
Boa notícia: Dona Maria vai para casa hoje.
Mas vamos olhar novamente.
O marido sabe realizar o cuidado?
Alguém ensinou?
Sra. Maria compreendeu as mudanças dos medicamentos?
Tem acesso a eles?
Consegue se locomover em casa?
Quem realizará o curativo?
O acompanhamento foi articulado?
Ela sabe reconhecer sinais de alerta?
Sabe onde procurar ajuda?
Ela estava pronta para sair?
Clinicamente? Sim.
Mas estava preparada para continuar o cuidado?
Alta precoce ≠ Alta imatura
Alta precoce é aquela que ocorre no momento oportuno, assim que a permanência hospitalar deixa de ser necessária e existem condições seguras para a continuidade do cuidado fora do hospital. Ela evita permanência desnecessária e seus riscos.
Alta imatura, por outro lado, ocorre antes que todas as condições necessárias para uma transição segura estejam estabelecidas, seja por questões assistenciais, orientação insuficiente, ausência de suporte familiar, recursos não organizados ou falhas na articulação com a rede.
Uma alta segura não termina um cuidado.
Ela conecta uma etapa à próxima.
Desospitalizar com segurança é garantir que o paciente saia do hospital sem sair do cuidado.
CQ Consultoria traz e faz a diferença!
Comentários