Troca de bebês em maternidades: Um alerta para a segurança neonatal no Brasil

A troca de bebês em maternidades é uma consequência devastadora para as famílias envolvidas.

 No Brasil, estima-se que ocorra uma troca a cada 6 mil nascimentos, o que representa cerca de 500 casos por ano, considerando os aproximadamente 3 milhões de nascimentos anuais no país.

Esses incidentes geralmente resultam de falhas em protocolos de identificação e monitoramento dos recém-nascidos. 

Um estudo publicado na Revista de Enfermagem da UFRJ revelou que, em uma maternidade do Piauí, 15,4% dos bebês estavam sem pulseiras de identificação, 18% das pulseiras apresentavam dados incorretos e, em 80,9% dos casos, as pulseiras não foram verificadas antes de procedimentos de enfermagem.

A ausência de medidas rigorosas de identificação, como o uso adequado de pulseiras com informações completas e verificações sistemáticas, aumenta o risco de trocas. 

Além disso, a falta de treinamento contínuo das equipes de saúde e a ausência de protocolos padronizados contribuem para a vulnerabilidade do sistema.

Para mitigar esses riscos, é fundamental que as maternidades adotem práticas de segurança robustas, incluindo:

• Protocolos de Identificação e Segurança:

  - Biometria:

  A coleta de dados biométricos, como impressões digitais ou escaneamento de partes do corpo, logo após o nascimento, pode ser utilizada para vincular o bebê à mãe. 

  
  

  - Pulseiras de Identificação:

  As pulseiras devem ser aplicadas logo após o nascimento e permanecer no bebê até a alta hospitalar, sendo verificadas regularmente por profissionais e familiares. 

  
  

  - Etiquetagem:

  Roupinhas e outros objetos pessoais do bebê devem ser devidamente etiquetados com o nome e dados da mãe e do recém-nascido. 

  
  

  - Verificação Contínua:

  A equipe de enfermagem deve realizar verificações frequentes da identificação do bebê, especialmente durante as trocas de turno e durante a alta. 

  
  

  - Envolvimento da Família:

  As mães e seus acompanhantes devem ser orientados sobre a importância da identificação correta e envolvidos no processo de verificação das pulseiras. 

  
  

  Importância da Biometria Neonatal:

  A biometria neonatal é um método mais seguro e preciso para identificar o recém-nascido, evitando o risco de confusão e troca de bebês, mesmo quando eles compartilham características físicas similares. 

  
  

  Outras Medidas Preventivas:

  
  

  - Cuidado no Momento da Alta:

  É fundamental que haja um processo de verificação rigoroso no momento da alta para garantir que a mãe saia do hospital com seu próprio filho. 

  
  

  - Relatório de Incidentes:

  Qualquer suspeita ou incidente de identificação deve ser relatado imediatamente às autoridades competentes e investigado. 

  
  

  - Investimentos em Tecnologia:

  A implementação de tecnologias que possam auxiliar na identificação e segurança dos recém-nascidos, como sistemas de identificação eletrônica, deve ser incentivada. 

  
  

• Conclusão:

  
  

  A minimização de erros de troca de bebês requer uma combinação de protocolos rigorosos de identificação, conscientização e envolvimento da família, além de investimentos em tecnologia e melhoria dos processos de segurança nas maternidades. A biometria neonatal, combinada com a atenção aos detalhes e o envolvimento de todos os envolvidos, pode contribuir significativamente para a segurança e bem-estar das famílias.

  
  

A segurança dos recém nascidos deve ser uma prioridade absoluta nas instituições de saúde. Implementar e seguir rigorosamente protocolos de identificação é essencial para prevenir trocas de bebês e garantir a tranquilidade das famílias.

Comparativo Internacional

No cenário internacional, os casos são igualmente impactantes, porém muito menores:

• Reino Unido (2024): Duas mulheres descobriram, por meio de testes de DNA, que foram trocadas ao nascer em um hospital do NHS, sendo este o primeiro caso documentado na história do serviço de saúde britânico (CNN Brasil)

  
  

• Estados Unidos: Entre 1995 e 2008, apenas oito casos de trocas de bebês foram documentados, embora estima-se que até 18 casos possam ocorrer anualmente, muitos sendo corrigidos antes da alta hospitalar.

A segurança neonatal começa com processos seguros. Na CQ, estruturamos protocolos que garantem identificação precisa e evitam erros irreparáveis.

"Cada bebê merece nascer em segurança. Para a CQ, identificação não é detalhe, é proteção desde o primeiro segundo." - Cátia Albuquerque

Fontes:

Revista de Enfermagem da UFRJ

CNN Brasil