55% do erros em cirurgia são causados por falhas humanas: preocupações, pressão e distrações.

Atualizado: 4 de Nov de 2019

Pesquisadores americanos revelaram que falhas humanas estão por trás de 55% dos eventos adversos relacionados a procedimentos cirúrgicos.

Uma grande parte dessas falhas está relacionada aos erros e lapsos de cognição, quando nosso próprio cérebro nos prega uma peça. Todos nós podemos ter esses lapsos. Cirurgiões e profissionais de saúde também estão sujeitos a esses tipos de deslizes, que podem provocar danos para os pacientes. 


Entender como e quando esses lapsos ocorrem, é importante para a elaboração de estratégias que ajudem a evitar eventos adversos.

O médico americano Todd Rosengart e seus colegas avaliaram 5.365 procedimentos cirúrgicos, realizados em três hospitais entre os meses de janeiro e junho do ano passado. Entre as especialidades cirúrgicas acompanhadas, estavam cirurgia geral, de trauma, oncológica, cardio-torácica, vascular e transplantes abdominais. 

Foram encontrados 188 eventos adversos. A maior parte (55%) aconteceram durante a cirurgia. Outros 27% ocorreram no período pós-operatório e 8% no pré-operatório. Em 4% dos eventos adversos, erros aconteceram em mais de uma etapa. 


Para entender as causas dos eventos adversos, os pesquisadores elaboraram uma nova classificação de erros, baseada em fatores humanos e encontraram os resultados que estão entre parênteses.

(1) erros de planejamento e de solução de problemas: ao chegar a um diagnóstico ou recomendar um tratamento - (29%)

(2) erros de execução: ao realizar um procedimento, fazer uma prescrição ou ler resultado de exames - (51%)

(3) erros por violação de regras: decisão consciente de ignorar ou burlar práticas seguras - (3%)

(4) erros de comunicação: por omissão, interpretação equivocada de uma informação ou presunção de conhecimento - (12%)

(5) falhas no trabalho em equipe: problemas na atribuição de papéis, falta de liderança - (5%)


Os erros cognitivos parecem ainda mais preocupantes quando uma nova perspectiva dos dados revela que eles podem levar a um segundo erro. Quando se trata de planejar e resolver problemas, os lapsos cognitivos foram apontados como causa raiz de falhas técnicas em 76,5% dos situações.

Barreiras com sistemas à prova de erros de cognição são sempre mais eficazes. Mas, segundo os pesquisadores, elas não conseguem evitar sozinhas todas as falhas. “


Checklists, são estratégias sistemáticas, com o objetivo de evitar erros cognitivos, porém eles não podem começar a interferir na habilidade do profissional de analisar o que está acontecendo.

Estratégias de sistemas e de  treinamento cognitivo são complementares, mas não excluem os erros humanos.


Treinamentos para evitar erros cognitivos ajudariam a fechar lacunas que nem mesmo as soluções baseadas em sistemas conseguiriam alcançar. “Pensando no consagrado modelo do queijo suíço, é como se o treinamento cognitivo fosse uma fatia extra de queijo, que contribui para evitar que todas lacunas se alinhem e um erro passe por elas”, diz Rosengart. Essa proteção pode ser a diferença que impede que um potencial evento adverso se torne, de fato, um incidente, com possíveis danos. 


A indústria da aviação fornece um exemplo de como integrar estratégias para prevenir erros de diferentes naturezas. Os pilotos têm à sua disposição sistemas arquitetados para diminuir a variabilidade de conhecimento e experiência entre profissionais, como os famosos checklists (já tomados de empréstimo pela assistência à saúde) e regras para evitar distrações, como o “cockpit estéril” (a suspensão de quaisquer atividades, durante pousos e decolagens, que não estejam diretamente associadas a esses procedimentos). Mas os pilotos também recebem treinamentos para conseguir identificar neles próprios sinais de fadiga, que podem fazer com que se esqueçam de regras ou que cometam deslizes durante procedimentos de segurança.


Os cirurgiões podem aprender com a aviação de como retornar seu foco após uma distração por quaisquer motivos.


Os pesquisadores sugerem simulações que apresentem aos profissionais cirurgiões situações poucos esperadas. “Os exercícios poderiam envolver simulações de cenários da vida real, a partir de reprodução de casos que já aconteceram”, escreveram. Essas simulações devem vir acompanhadas de uma avaliação do desempenho dos profissionais, recomendações e retomada do que já aconteceu em casos daquele tipo. 


Um outro estudo evidencia que há um grande número de erros de medicação em cirurgia e que ocorrem por: erros de rotulagem, dosagens incorretas, erros de registros ou documentações e falta de tratar as alterações de sinais vitais durante a cirurgia. E 80% desses erros poderiam ser evitados.


A assistência contínua no Programa de Cirurgia Segura, é intensa e as vezes muito complexa. Muitas peças estão em movimento, os riscos são altos e há pressão de tempo e resultados.


É surpreendente que profissionais altamente capacitados e que trabalham em equipe, cometam erros, porém errar é humano e então erros irão acontecer enquanto o o comportamento humano continuar a ser a única salva guarda contra eles. Precisamos de uma defesa em várias camadas.






Referências:

https://www.segurancadopaciente.com.br


Suliburk JW, Buck QM, Pirko CJ, et al. Analysis of Human Performance Deficiencies Associated With Surgical Adverse Events. JAMA Netw Open. Published online July 31, 20192(7):e198067. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.8067


https://setorsaude.com.br

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