Segurança do Paciente e Hemodiálise

A segurança do paciente aborda os riscos envolvidos na assistência à saúde visando reduzir ou eliminar os eventos adversos, estes definidos como os incidentes que ocorrem durante a prestação do cuidado à saúde e que resultam em dano ao paciente. Os cuidados em saúde, são cada vez mais complexos e podem aumentar o potencial para ocorrência de incidentes, erros ou falhas.


A hemodiálise é um procedimento complexo, com muitas fontes potenciais de erro e que pode causar danos aos pacientes. A diálise é uma terapia que nos últimos anos vem beneficiando muitos pacientes, porém é um processo de cuidado que envolve perigos e riscos importantes.


Uma complicação clínica comum em UTI é a insuficiência renal aguda (IRA), recentemente denominada lesão renal aguda (LRA) que é a perda súbita da capacidade dos rins filtrarem resíduos, sais e líquidos do sangue, ocasionando desiquilíbrio acidobásico e hidroeletrolítico e nesse caso há a necessidade da diálise ou HD, terapia de substituição renal, na qual a circulação sanguínea do paciente ocorre fora do corpo e haverá a filtração e depuração do sangue, contudo, com possibilidade de instabilidade hemodinâmica, e outras possíveis complicações ao paciente.


Por isso é de extrema importância que aconteça a monitorização, a detecção e a intervenção frente a tais complicações para que a segurança e qualidade seja garantida.


A assistência ao paciente renal, antes e após a HD, pode resultar numa carga financeira elevada e resultados clínicos desfavoráveis ao paciente e às organizações de saúde, evidenciando a necessidade da qualificação e do conhecimento que os profissionais devem possuir frente às complicações desencadeadas por essa forma de tratamento e o mais importante, a capacitação e envolvimento dos profissionais para prevenir que intercorrências aconteçam.


Principalmente em UTI, destaca-se medidas que podem ser aliadas no processo de trabalho a fim de facilitar e sistematizar a assistência à saúde, sendo uma delas a criação de checklists ou listas de checagem/verificação, entendidos como ferramentas para auxiliar na realização de rotinas complexas, aumentando a segurança, diminuindo gastos e otimizando o tempo de trabalho.


O uso de checklists evidencia e traz a adesão da melhoria da comunicação, diminui a ocorrência de erros. Neste sentido, o uso de um checklist em HD com enfoque na segurança do paciente se caracteriza pelo relacionamento multidisciplinar de maneira organizada, tornando-se essencial para identificação e monitoramento dos possíveis efeitos adversos dos procedimentos e complicações decorrentes da doença renal.


Em relação aos cuidados pré HD, é fundamental o controle da qualidade da água potável. Esse controle é crucial para prevenção de riscos aos pacientes e deve ser feito através do monitoramento periódico das análises microbiológicas e físico-químicas em diferentes pontos de distribuição da água, conforme RDC nº 11 de março de 2014.


A água de abastecimento dos hospitais proveniente da rede pública, de poços artesianos ou de outros mananciais deve ter o seu padrão de potabilidade em conformidade com o disposto na Portaria Gabinete Ministro (GM)/Ministério da Saúde (MS) nº 2914, de 12 de dezembro de 2011.


Assim, o hospital deve realizar o controle de qualidade da água potável antes do procedimento dialítico, uma das saídas do box/leito onde o procedimento dialítico é realizado à beira do leito (ponto da máquina de HD), avaliando-o de acordo com as características físicas e organolépticas.


Outros aspectos importantes relacionados à “insumos” para segurança na HD são as questões de calibragem e funcionamento de equipamentos necessários ao procedimento, identificação do paciente, do procedimento, da equipe assistencial e da prescrição do nefrologista.


Destaca-se que a identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar.


De acordo com a Política de identificação do paciente, esta deve ocorrer na admissão por meio de pulseira ou algo similar, transferência ou recebimento de pacientes de outra unidade ou instituição, antes do início de cuidados, de qualquer tratamento ou procedimento, da administração de medicamentos e soluções.


Para realizar a HD, é indispensável que se obtenha o “peso seco” do paciente para a determinação do volume a ser retirado por ultrafiltração (UF), pois como na maioria dos casos, o paciente vai apresentar baixa diurese ou diurese zero, o líquido vai ficar retido no organismo e ocasiona aumento do peso. Esse aumento deve ser retirado na sessão de HD. Portanto, o paciente é submetido à pesagem antes do início do procedimento, o que se denomina de peso pré-sessão. Quando termina a sessão, o paciente é pesado novamente, ou seja, tem-se o peso pós-sessão e é verificado o cumprimento da meta de UF.


As infecções relacionadas à assistência à saúde representam um risco substancial à segurança do paciente. Sendo assim, falhas nos processos de limpeza e desinfecção de superfícies podem ter como consequência a disseminação e transferência de microrganismos nos ambientes dos serviços de saúde, colocando em risco a segurança dos pacientes e dos profissionais que atuam nesses serviços.


A unidade hospitalar que realiza tratamento dialítico à beira do leito é responsável pela rotina de desinfecção da máquina de HD, bem como da osmose reversa portátil. A desinfecção das máquinas utilizadas no tratamento dialítico à beira do leito deve obrigatoriamente ser realizada antes e após o final de cada sessão de diálise.

Portanto, cumpre destacar a pertinência dos itens de checagem relacionados à desinfecção concorrente da máquina de hemodiálise e da osmose.


Em relação ao cuidado com a checagem dos resultados dos exames de sorologia, regulamenta-se que a assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B (HBsAg+) deve ser realizada por profissional exclusivo durante toda a sessão de HD. Ademais, os pacientes recém-admitidos no programa de tratamento dialítico com sorologia desconhecida para hepatite B devem ser assistidos por profissional exclusivo durante todo o procedimento, em máquinas específicas para esse tipo de atendimento.


O uso de cateteres vasculares, entre eles, o cateter para HD, tornou-se uma prática assistencial indispensável, especialmente em UTI. Seu uso pode trazer o risco de complicações infecciosas locais e sistêmicas, como a infecção do sítio de inserção ou da corrente sanguínea. As causas comuns são a migração de microrganismos da pele no local do sítio de inserção para o interior do trato cutâneo do cateter e a contaminação do conector do cateter.

A abordagem para prevenção de infecção relacionada aos cateteres deve ser pautada nas intervenções baseadas em evidências para pacientes com cateteres venosos centrais que, quando implementadas conjuntamente, culminam em melhores resultados do que quando implementadas individualmente.


Os cuidados durante e pós HD relacionados com a administração correta de medicamentos são importantes devido a necessidade de prevenção de troca de drogas, efeitos colaterais e erros de dosagem, principalmente. Além disso, a checagem destes cuidados é destacada, uma vez que o registro dos dados da infusão pode auxiliar na rápida intervenção por outro membro da equipe de saúde, em casos de sangramentos e/ou reações alérgicas, entre outras complicações da HD.


A instabilidade hemodinâmica é uma complicação comum durante e após a terapia hemodiálitica, sendo a mais prevalente é a hipotensão arterial, devido à gravidade dos pacientes, à remoção excessiva de líquidos e à reposição inadequada de líquidos. A monitorização da pressão arterial contínua desde o início da HD permite que caso seja necessário, instale-se as drogas vasoativas conforme a prescrição médica.


A hipotermia é outra complicação em potencial, decorrente sobretudo ao esfriamento do sangue na circulação extracorpórea. Dessa forma, a equipe de enfermagem deve estar atenta na monitorização dos sinais vitais, nível de consciência e reflexo pupilar para detecção de complicações e rápida intervenção, ações que certamente contribuem para a segurança do paciente, e por isso, a temperatura é sinalizada.


A implementação de rígido controle glicêmico pode melhorar o prognóstico de pacientes com diabetes e doença renal submetidos à HD. Estes pacientes que iniciam o procedimento frequentemente necessitam de menores doses de insulina, devido à diminuição da resistência insulínica e à redução do metabolismo da insulina pela perda da função renal. Episódios de hipoglicemia são comuns em pacientes em HD, o que pode ser minimizado com o uso de soluções dialíticas com elevada concentração de glicose e uso de doses de insulina diferentes nos dias de realização de HD.


Por fim, nos cuidados pós HD, além dos destacados anteriormente, devemos nos preocupar, prevenir e corrigir de forma segura, os itens relacionados as complicações decorrentes da HD, como os sangramentos na inserção dos cateteres, agitação, as alterações na pele, náuseas, entre outras.


Voltamos a comentar sobre a total importância de um check list bem seguro e bem avaliado para que todas as ações citadas acima seja checada, mensurada e comunicada em registro seguro.


Segue abaixo alguns parágrafos da RDC N° 11, DE 13 DE MARÇO DE 2014


- O serviço de diálise deve possuir licença atualizada de acordo com a legislação sanitária local, afixada em local visível ao público.


- O serviço de diálise deve possuir um responsável técnico e um substituto.


- O responsável técnico só pode assumir responsabilidade por 1 (um) serviço de diálise.


- Todos os membros da equipe de saúde responsáveis pelo atendimento ao paciente durante o procedimento hemodialítico devem permanecer no ambiente de diálise durante toda a sessão.


- O serviço de diálise deve dispor de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho em local de fácil acesso a toda a equipe.


- Para a definição e elaboração das normas, procedimentos e rotinas técnicas, devem ser observadas as normativas vigentes e as melhores evidências científicas disponíveis.


- O serviço de diálise deve constituir um Núcleo de Segurança do Paciente, responsável por elaborar e implantar um Plano de Segurança do Paciente conforme normativa vigente.


- O serviço de diálise deve implantar mecanismos de avaliação da qualidade e monitoramento dos seus processos por meio de indicadores ou de outras ferramentas.


- O serviço de diálise deve manter disponível para as autoridades sanitárias competentes as informações referentes à avaliação da qualidade e monitoramento dos processos desenvolvidos no serviço.



Referências bibliográficas:

https://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/155/250

Rev. Adm. Saúde (On-line), São Paulo, v. 19, n. 74, jan. – mar. 2019, Epub 22 mar. 2019

http://dx.doi.org/10.23973/ras.74.155

RDC nº 11 de março de 2014




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