PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Atualizado: 11 de Out de 2021

Trabalhar com a vida humana não é fácil, pois requer muita disciplina, embasamento científico e sensibilidade.


A responsabilidade e o entendimento da relevância do registro seguro faz com que tenhamos uma melhor adesão à cultura da segurança do paciente, pois o Prontuário do Paciente é a junção de documentos e evidências que comprovam as ações eficazes durante o cuidado ao paciente.


O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução no 1.638/2002) e considerado de elaboração obrigatória pelo Código de Ética Médica (Artigo 69).

Os prontuários hospitalares devem conter, de forma legível (sistema ou manual):

Identificação do paciente: A Meta 1 estipula que essa identificação se dá por pelo menos dois marcadores obrigatórios, como por exemplo: o nome completo e data de nascimento do paciente. São os dois mais utilizados, pois são de melhor contato e interação com paciente e familiar. Imagina o paciente ter que confirmar o número do seu prontuário ou o familiar saber o CPF/RG do paciente, ficaria muito mais difícil de garantir os dois marcadores em todas as ações de cuidados com o paciente.

Anamnese: É um questionário com dados obtidos do paciente (físico ou histórico), realizados na admissão do paciente, seguindo formulários padrões de cada instituição. Nele podemos e devemos evidenciar potenciais riscos como: alergias, tratamentos com medicamentos, comorbidades, entre outros.

Plano terapêutico: É um conjunto de alternativas terapêuticas definidas pelo médico, a partir da avaliação de cada caso, com enfoque multiprofissional e interdisciplinar (no decorrer dos exames e/ou internação), que visa obter maior adesão do paciente e de seus responsáveis ao tratamento.

Planejamento Terapêutico: As evoluções da equipe multidisciplinar que atende ao norteamento do Plano Terapêutico Médico. São registros dos cuidados das equipes de enfermagem, nutrição clínica, farmácia clínica, fisioterapia, fonoaudiologia, assistência social, psicologia, entre outros.

Resultados (laudos) de exames: Nos casos de internações são exames complementares como análises clínicas (urina, sangue, etc.), imagens (ultrassonografia, RX, ressonância, etc.) ou qualquer outro exame necessário. Nos casos de laboratórios e clínicas especializadas são os resultados, sejam por laudos e/ou imagens.

Prescrição médica: É o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento do paciente, como cuidados gerais, prescrições medicamentosas, medidas de reabilitação e interação com as equipes multidisciplinares (fisioterapia, nutrição, laboratório, psicologia, etc.).

Evoluções: Deve ser diária ou a cada necessidade e devem conter informações dos sinais vitais, sintomas, alteração físico patológica, diagnóstico, medicamentos, necessidades especiais em ordem cronológica, justificativa para solicitação de exames e análise descrita do pós resultados dos exames (manter ou alterar conduta terapêutica).

Termos de consentimentos: São termos assinados pelo paciente ou responsável para qualquer processo evasivo (anestesia, cirurgia, administração de contrastes, sedações, etc.). São termos clínicos, onde o responsável pelo procedimento (médico ou técnico especialista) deve explicar ao paciente os riscos, por menores que sejam, e os benefícios do procedimento. Ambos devem assinar quanto a concordância do procedimento.

Resumo de alta ou sumário de transferência, alta ou óbito: Registros do motivo e local de transferência, registros das condições de alta e plano pós-alta e registros das causas do óbito.

Documentos diversos específicos: Ficha anestésica, descrição cirúrgica, registro obstétrico e exame do recém-nascido, identificação do recém-nascido, registros de quimioterapia, radioterapia, infusão de hemoderivados, hemodiálise, entre outros documentos e/ou registros que comprovem cuidados e ações específicas.


Os prontuários de clínicas e laboratórios têm menos conteúdos ou documentos, porém são tão importantes e necessários quanto os prontuários hospitalares e devem conter todas as evidências necessárias para assegurar o registro seguro pertinente às ações realizadas (exames e procedimentos), como: ficha de abertura, histórico, anamnese (quando necessário), observações (anotações) de comorbidades, alergias, uso de medicamentos contínuos, evidenciar a rastreabilidade de medicamentos como por exemplo contrastes, sedativos, Dextrosol para exame de curva glicêmica, por exemplo, entre outras evidências e marcadores de segurança.


O paciente tem direito de acesso ao prontuário. Sem o consentimento do paciente, o médico não poderá revelar o conteúdo de prontuário ou ficha médica, a não ser por dever legal. Se o pedido for feito pelos familiares, será necessária a autorização expressa do paciente ou responsável legal.


No caso de óbito, o laudo deverá revelar o diagnóstico, o procedimento do médico e a causa mortis. Para sua eventual defesa judicial, o médico poderá apresentar o prontuário médico à autoridade competente.


Com o passar dos anos e com o desenvolvimento tecnológico, surgiu a necessidade da criação da Lei 13.787 de dezembro de 2018 para dar diretrizes sobre a utilização de Prontuários Eletrônicos do Paciente (PEP). Essa legislação foi estabelecida como forma de regular a digitalização do prontuário dos pacientes por meio de sistemas informatizados ao armazenamento e manuseio dessas informações. Essa preocupação com o PEP aconteceu meses após a promulgação da Lei Geral de Proteção de Dados nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Essas normas foram vinculadas diretamente no artigo 1º da Lei do PEP.


As empresas de saúde precisam respeitar esses direitos e fornecer as informações sempre que necessário. Os Prontuários Eletrônicos do Paciente são ótimas ferramentas para ajudar no controle e monitoramento que você deve ter na sua clínica para não sofrer com multas ou com falta de documentos comprobatórios caso ocorra alguma denúncia de má utilização de dados.


Todas as instituições públicas e privadas são responsáveis pelo gerenciamento dos dados. As atividades executadas precisam estar de acordo com a LGPD - Lei Geral de Proteção de Dados - e também com as regras da Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD).


O prontuário do paciente facilitará a assistência do mesmo de forma multidisciplinar. Mas o que isso significa?

Significa que o prontuário do paciente deve conter informações que assegurem a continuidade do atendimento ao paciente desde a sua entrada na instituição de saúde até sua saída. Ele também é de extrema importância para os processos administrativos, seja no aspecto legal ou financeiro.


O prontuário do paciente é tão valioso, sigiloso e legal, que qualquer extravio deve ser comunicado à autoridade policial, para abrir um Boletim de Ocorrência.


Apesar de ser uma linguagem técnica, o prontuário ajuda ao paciente esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas que o mesmo deve seguir, e serve principalmente para facilitar a comunicação entre os profissionais da saúde, seus pacientes e familiares.


A Gestão da Qualidade junto à equipe interdisciplinar deve garantir um prontuário seguro, bem preenchido, sem rasuras, legível e com dados fidedignos. Dessa forma, consegue garantir simultaneamente as implementações de protocolos, formulários, indicadores (adesões e mensurações), comissões, pois todos estão interligados à gestão de prontuários.





Fontes:

LGPD - Lei geral de proteção de dados de agosto de 2018

http://www.cremesp.org.br

https://www.in.gov.br/materia





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