A importância do registro seguro (prontuário do paciente) no momento COVID 19

Atualizado: 27 de abr. de 2020

Desde o dia 11.03.2020 a Organização Mundial da Saúde declarou estado de pandemia em razão da disseminação em escala mundial do novo coronavírus, Covid-19.


A SUSEP, órgão regulador dos seguros no país, por meio da Circular SUSEP nº 440/2012 autoriza que as seguradoras excluam de cobertura os riscos causados por “epidemia ou pandemia declarada por órgão competente”.


Muitos processos jurídicos serão abertos, pois muitos familiares precisarão evidenciar legalmente que o óbito de seu familiar não tinha critérios para COVID 19 para poderem ter seus direitos de seguro de vida, e por isso questionarão o atestado de óbito por COVID 19. E o inverso também, pois muitos familiares entendem que seu familiar foi a óbito por COVID 19 e não há confirmação no atestado de óbito por ausência de teste, por exemplo, e esse óbito não consta nas estatísticas da OMS.


Também haverá questionamentos entre operadoras e hospitais, clínicas ou laboratórios para recebimentos ou eventuais glosas de pagamentos dos custos da pandemia.


Enfim, o prontuário correto, devidamente evoluído, validado, legível e coerente na linha do cuidado do paciente, será o PROTAGONISTA para resoluções e justiças perante aos questionamentos jurídicos que irão acontecer no momento pós COVID19.


O prontuário servirá também para estudos científicos de casos, para ações preventivas e corretivas, análises de acertos e erros e utilização de ações positivas para casos de doenças graves similares.


Entende-se por prontuário médico ou prontuário do paciente o conjunto de documentos gerados a partir do paciente, por médicos, enfermagem e todos da equipe multiprofissional envolvidos em seu atendimento, seja em nível ambulatorial seja de internação, disponível para consulta e para registro em todos os atos assistenciais.


O prontuário de paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” (Resolução no 1.638/2002) e considerado de elaboração obrigatória pelo Código de Ética Médica (Artigo 69).


O sigilo das informações do prontuário é um dever do médico, definido pelo Código de Ética Médica, Código Penal, Código Civil e Resoluções do Conselho Federal de Medicina.


O prontuário é um meio de comunicação entre os diferentes profissionais da saúde e em um recurso indispensável para assegurar a continuidade do atendimento, tanto durante uma internação como no período entre as consultas de ambulatório. Ele é um norteador com evidências descritas de dados atuais e retrospectivos.


Por isso o prontuário não deve ser visto como um conjunto de formulários a serem preenchidos de rotina, de qualquer jeito, sem responsabilidade, mas sim como um depositário de importantes informações que merecem todo o empenho no sentido de se garantir sua qualidade, integridade e confiabilidade.


O prontuário pertence ao paciente e não da instituição do paciente saúde. Enquanto o paciente estiver internado pode solicitá-lo para leitura sempre que achar necessário e após a alta, pode solicitar via justiça, caso necessário. A instituição de saúde é file depositária do prontuário e deve manter sua salva guarda de forma segura.


O prontuário do paciente é tão valioso, sigiloso e legal, que qualquer extravio deve ser comunicado à autoridade policial, para abrir um Boletim de Ocorrência.


No prontuário devem conter, no mínimo:


  • Identificação do paciente: Uma das seis metas internacionais da OMS é a Meta 1 - Identificação do Paciente. Para a atendê-la, há a necessidade de padronização de pelo menos dois marcadores, onde na maioria das instituições utilizam o nome completo do paciente data de nascimento e o nome completo da mãe para casos de homônimos. Todos os documentos do prontuário devem conter os dois marcadores definidos.

  • Anamnese: É um questionário com dados obtidos do paciente (físico ou histórico), realizados na admissão do paciente, seguindo formulários padrões de cada instituição. Nele podemos evidenciar possíveis alergias, tratamentos com medicamentos, entre outros.

  • Plano terapêutico: É um conjunto de alternativas terapêuticas definidas pelo médico, a partir da avaliação de cada caso, com enfoque multiprofissional e interdisciplinar (no decorrer dos exames e/ou internação), que visa obter maior adesão do paciente e de seus responsáveis ao tratamento.

  • Resultados (laudos) de exames: São exames complementares como análises clínicas (urina, sangue, etc.), imagens (ultrassonografia, RX, ressonância, tomografia, etc.) ou qualquer outro exame necessário.

  • Prescrição médica: É o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento do paciente, como cuidados gerais, prescrições medicamentosas, medidas de reabilitação e interação com as equipes multidisciplinares (fisioterapia, nutrição, laboratório, psicologia, etc.).

  • Evolução médica e da enfermagem: Deve ser diária ou a cada necessidade e devem conter informações dos sinais vitais, sintomas, alteração físico patológica, diagnóstico, medicamentos, necessidades especiais em ordem cronológica.

  • Termos de consentimentos: São termos assinados pelo paciente ou responsável para qualquer processo evasivo (anestesia, cirurgia, administração de contrastes, etc.)

  • Sumário de transferência, alta ou óbito: Registros do motivo e local de transferência, registros das condições de alta e plano pós-alta e registros das causas do óbito.

  • Documentos diversos específicos: Ficha anestésica, descrição cirúrgica, laudos de consultoria, registro obstétrico e exame do recém-nascido, identificação do recém-nascido, registros de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, entre outros.

Portanto cada profissional da saúde, responsável pelos dados do paciente ou pela salva guarda do prontuário, deve entender a sua importância perante à segurança, registro seguro, legibilidade e legalidade dos dados dos cuidados prestados a cada paciente, seja internado ou não.



Referências:

https://blogdaqualidade.com.br/gestao-da-saude-prontuario-do-paciente por Cátia Albuquerque


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