Um dos fundamentos para aprimorar a qualidade do atendimento em ambientes da saúde em geral, está na prevenção de eventos adversos e das situações que coloquem a segurança dos pacientes em risco.
Por isso que os relatórios relativos a incidentes e eventos adversos, ou seja, as notificações de eventos, relacionados à assistência à saúde desempenham um papel fundamental, fornecendo uma visão precisa dos procedimentos, áreas e cenários com maior propensão a falhas.
Mas devemos lembrar que na grande maioria das vezes as notificações são avaliadas e tratadas de formas subjetivas por parte dos profissionais envolvidos, deixando a análise frágil e sem os resultados esperados, além de uma classificação errônea e por consequencia a análise mais demorada, complexa ou incompleta.
O medo da punição, da própria exposição ou da exposição da equipe, é desafiador. Mas a investigação e a análise dos incidentes devem ser preconizadas de forma responsável, para promover a segurança dos pacientes e melhorar a qualidade dos serviços prestados.
Um método eficaz é analisar as notificações em grupo ou em equipe, dessa forma os profissionais envolvidos no evento e mesmo os que não estão envolvidos nesse momento, mas poderiam se envolver por participarem da mesma linha de cuidado, criam um vínculo com a cultura de oportunidade de melhoria ao invés de enxergar especulações e dessa forma ter medo da ferramenta e de possiveis consequencias.
O grupo envolvido consegue identificar a gravidade, reincidências e tendências trazendo a análise preventiva e barreiras sólidas, além de facilitar as soluções corretivas até mesmo para processos similares, transformando uma análise singular numa análise institucional, estudando "gaps" nas transições dos cuidados.
O envolvimento, direcionamento, sensibilização, acompanhamento do Núcleo de Segurança do Paciente é um grande diferencial para a implantação da cultura de análise de notificações de eventos e mesmo das não conformidades de processos que pelas suas repetições ou negligências podem vir a se tornar um evento adverso. Mas para isso, precisamos lembrar que não é o NSP que analisa e cria as ações de melhorias e sim os responsáveis pelo evento, sob a orientação e validação do NSP, quando necessário.
Após a implementação da cultura de notificação e com um fluxo bem sensibilizado e utilizado nos momentos necessários, com certeza teremos a precepção que:
Houve promoção de uma cultura focada na melhoria dos processos
Foi evidenciado um aumento considerável da percepção dos colaboradores quanto à importância das notificações e feedbacks dos Eventos Adversos.
Os profissionais envolvidos entenderam suas responsabilidades nos processos e as particularidades da linha do cuidado a qual se está inserido.
cred-se que
As organizações de saúde que respondem secreta e defensivamente aos eventos adversos estão destinadas a permanecerem inseguras e nada transparentes indo na contra mão das expectativas dos pacientes, profisisonais e parceiros. A adoção de políticas opressoras para o tratamento do erro ou até mesmo superficiais por negligenciamento dos riscos impedem as instituições de aprender com novas metodologias e, consequentemente de evitar os eventos adversos.
Quando um evento adverso ocorre, a questão importante é não quem errou, mas como e por que as barreiras do processo falharam. A premissa básica na abordagem do sistema é que os seres humanos são falíveis e erros são esperados. Enquanto romantizarmos os eventos adversos e acharmos que o profissional humano não pode errar, portanto não erra, não trabalharemos com prevenções. mesmo nas melhores organizações.
Há uma ferramenta complexa, robusta, eficaz, muito usada em análise de eventos evitáveis graves e em Comissões de Óbitos que é o Protocolo de Londres, versão revisada e atualizada do “Protocolo para Investigação e Análise de Incidentes Clínicos.
A ferramenta foi desenvolvida especificamente para a área da saúde. Essa estrutura auxilia na investigação e análise de eventos adversos graves, fornecendo uma sequência lógica e cronológica de abordagem, considerando aspectos como comunicação, trabalho em equipe e cultura de segurança.
O Protocolo de Londres é proposto para identificar as falhas ativas (atos inseguros ou omissões cometidas pelos profissionais). Nele são considerados fatores contribuintes para a ocorrência de eventos: fatores diretamente relacionados aos pacientes, fatores da tarefa ou tecnologia utilizada na assistência, fatores específicos de profissional, fatores relacionados à equipe assistencial, fatores do ambiente de trabalho, fatores organizacionais e fatores relacionados ao contexto institucional (oportunidades de melhoria que vão além do erro humano). Essa ferramenta deve ser aplicada somente para eventos graves e óbitos evitáveis, pois é longa e requer tempo de preenchimento, análise de prontuários e dos fatores envolvidos, e pela sua importância, não podemos e nem devemos banalizá-la.
Alguns questionamentos básicos ajudam na eficácia da análise e tratativas dos eventos adversos como: O que aconteceu? Por que aconteceu? O que devemos mudar? É possivel mudar? Quem serão os envolvidos nessa mudança? Em quanto tempo preciso ou desejo fazer essa mudança? A mudança foi eficaz?
E para que esses questionamentos tenham respostas, há várias ferramentas da qualidade maravilhosas que estão disponíveis para ajudar como: 5W2H, 5 Porquês, Ishikawa, Brainstorming, entre outras e até uma ata de reunião bem elaborada colabora para uma análise segura e imparcial.
Segurança do Paciente NÃO É UMA OPÇÂO, é caráter institucional.
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